Tiroid bezinin büyümelerine ‘guatr’  denir. Dünyada en sık rastlandığı ülke Türkiyedir. Bölgeler arasında çok farklı sıklıkta rastlanır. Karadeniz yöresinde en sık rastlanmasının sebebi beslenme alışkanlığı ve coğrafik olarak iyot azlığı olarak düşünülmektedir. İyileşmesi mümkün olan bir guatr giderek geciktirilirse ya da ilaç tedavisine cevap alınamazsa cerrahi müdahale gerekebilir. Gerektiğinde cerrahi müdahale başarı ile uygulanabilir ve hasta günlük hayatına hemen dönebilir.

 

Tiroid bezi hastalıkları toplumda çok sık (yaklaşık her 10 kişiden 3’ü) rastlanmaktadır ve genellikle belirti vermezler. Ancak tiroid bezi nodüllerinin bir kısmı kanser olarak ortaya çıkmakta veya sonradan kansere dönüşebilmektedir. Toplumda görülme sıklığı %4.2'dir. Hayat boyunca kadınlarda tiroid kanseri riski yaklaşık %0.7, erkeklerde ise %0.25'tir.

 

Nedenleri?

 

 -Ailesel özellik; Çok belirgin olmamakla birlikte genetik yatkınlık sıklığı artırmaktadır.

 

 -İyot eksikliği: Tiroid hormonlarının yapım maddesidir eksikliğ durumunda tiroid bezi yeterli hormon üretebilmek için büyür bu da guatr olarak karşımıza çıkar.

 

 -Beslenme; Özellikle Karadeniz bölgesinde çok tüketilen kara lahana iyot metebolizmasını bozduğu için guatr sebebi olarak görülmektedir.

 

Tiroid bezinin görevi nedir?

 

Tiroid bezi, boyunda ön-orta hatta yer alan, iki parçalı, 20-25 gram ağırlığında ve iç salgı  fonksiyonu olan bir organdır. Tiroid bezinin iyot kullanarak yaptığı  hormon bütün vücut metabolizmasının düzenlenmesinde rol oynar. Ürettiği hormon azalırsa vücudumuzun çalışma hızı düşer, fazla hormon salgılarsa vücudumuzun çalışma hızı artar.

 

FONKSİYONUNA (HORMON DÜZEYİNE) GÖRE SINIFLANDIRMA:

 

- HİPERTİROİDİ (Zehirli guatr , toxik guatr , tirotoksikoz):Guatrın tipinden bağımsız bir şekilde hormon düzeyi çeşitli derecelerde yüksektir. Hormon düzeyine göre;

 

 -Çarpıntı (nabız istirahat halinde bile dakikada 100 den fazladır)

 

 -Aşırı terleme ( özellikle ellerde terleme ) ve sıcağa tahammülsüzlük

 

 -İştah artışı

 

 -Gerginlik ve aşırı reaksiyon

 

 -Dışkılama alışkanlığında değişiklik

 

 -Kilo kaybı(fazla yemeye rağmen)

 

 -Adet düzensizliği

 

 -Gözlerde ileri doğru çıkma ve buna bağlı şikayetler olur.

 

 -HİPOTİROİDİ : Tiroid dokusunun yaptığı hormonun normalden az olması halidir ve oldukça seyrek görülür. Hormon düzeyine göre;

 

 -Ciltte kuruluk

 

 -Nabızda yavaşlama

 

 -Soğuğa dayanıksızlık

 

 -Yeme ve çalışma isteksizliği

 

 -Kabızlık

 

 -Adet düzensizliği

 

 -Saç kalitesinde bozulma ve buna bağlı dökülme ve kırılma görülür.

 

 -EUTİROİD:Guatr vardır ama hormonlar normal düzeydedir % 90-95 oranında bu tip guatr görülür.

 

DOKU TİPİNE GÖRE SINIFLANDIRMA:

 

 DİFFÜZ GUATR: Tiroid dokusu tümüyle homojen olarak büyümüştür.Türkiyede en sık rastlanan tiptir.Büyüklüğüne göre 1+, 2+, 3+, 4+  olarak sınıflandırılır.

 

 NODÜLER GUATR: Tiroiddeki büyüme ur (nodül) şeklindedir tek veya çok sayıda ur (nodüller) oluşur. Ensık ameliyat gerektiren tiptir nodüller hormon salgısına göre sıcak ve soğuk diye sınıflandırılır.

 

 HASHİMATO: Vücutta tiroid dokusuna zarar veren madde salgılanmasına bağlıdır. Ağrılıdır ve seyrek görülen bir tiptir.

 

 TİROİD KANSERİ: Tiroid dokusundaki kötü huylu gelişmelerdir. Ayrıntılar aşağıdadır.

 

İç-dış, erkek-dişi guatr ifadeleri ne anlama gelmektedir?

Bunlar halk tarafından kullanılan ifadelerdir. Kişinin boyun yapısına göre bezin büyümesi dışardan görünüyorsa (zayıf ve boynu uzun olanlarda görülür) buna ‘dış guatr’ denmektedir. Bezin büyümesi görünmüyorsa (şişman ve kısa boyunlularda  görülmez) buna da ‘iç guatr’ denmektedir. Ameliyattan sonra tekrar eden yani nüks olanlar ‘dişi guatr’, tekrar etmeyenlere de ‘erkek guatr‘ denmektedir. Eğer bezin belli bir kısmı çıkarıldıktan sonra ihtiyacı olan hormon dışarıdan verilmezse iç dengeler devreye girerek beyin aşırı TSH salgılar. Bu salgı tiroidi uyararak yeniden büyümesine sebep olur. Tekrar büyüdüğü için buna dişi guatr denir.

 

Guatr teşhisi nasıl konur?

 

Teşhiste en önemli bulgu boyunda muayeneyle şişlik tesbit etmektir. Diğer teknolojik yardımcılar guatrın tipini ve tedavi seçeneklerini belirlememizi sağlar.

 

-USG (ultrasaund);Tiroiddeki büyümenin tipini belirler.

 

-Kan tahlili;(T3-T4-TSH) Tesbit edilen guatrın hormon düzeyini bu sayede zehirli olup olmadığını belirlememize yardım eder.

 

-Sintigrafi; Guatrın varlığını,tipini ve kabaca fonksiyonunu belirlememize ve tedavi seçimimize yardımcı olur.

 

-Tomografi-MRİ; Seyrek gördüğümüz göğüs kafesi gibi değişik alanlara doğru büyüyen guatrın sınırlarını belirlemek için kullanılır.

 

-Biopsi; Ameliyat öncesi ince iğneyle (İİAB) alınabildiği gibi ameliyatta çıkarılan parçanın mikroskopla incelemesi sonucu guatrın iyi veya kötü huylu olduğunu tesbit eder ve ameliyat sonrası hastanın takibinde önem arzeder.

 

TEDAVİ:

 

Tedavi seçimi guatrın tipine ve fonksiyonelliğine göre yapılır.

 

DİFFÜZ GUATR:

 

 -ETİROİD DİFFÜZ GUATR:Dışardan hormon verilerek tiroid dokusu baskılanır.Hormon salgılama ihtiyacı azalan guatr zamanla küçülebilir.6 aylık kontroller gerekir.Estetik olarak çirkin görünmesi,çevre organlara bası yapması ve küçülmemesi durumunda ameliyatla alınır.

 

 -TOXİK DİFFÜZ GUATR(zehirli guatr): Hormonu azaltacak ilaçlar verilir. 6-12 aylık tedavi sonrası ilaçlar kesilir tekrarlarsa ameliyatla guatr dokusunun büyük çoğunluğu çıkarılır. Doku azaldığı için hormon salgısı azalır, kan hormon düzeyi normale döner.

 

 -HİPOTİRİDİK GUATR:Hormon düzeyi düşüktür.Dışardan tiroid hormonu verilerek tedavi edilir.

 

NODÜLER GUATR:

 

Gerek ilaçlardan etkilenmeyeceği gerekse her nodülün kötü huylu olma ihtimali sebebiyle cerrahi olarak tedavi edilirler.

 

    -EUTİROİD NODÜLER GUATR:Nodüller bağımsız çalıştığı için verilecek ilaçlardan etkilenmez tek tedavi yöntemi ameliyattır.Ameliyatta Az miktarda sağlıklı doku bırakarak dokunun çoğu çıkarılır.

 

    -TOXİK NODÜLER GUATR (zehirli guatr ):Tek tedavi yöntemi cerrahidir.Ameliyatta riski azaltmak için kan hormon düzeyini düşürecek ilaçlar verilir.3 hafta 6 ay içerisinde hormonlar normale dönünce ameliyatla dokunun büyük çoğunluğu çıkarılır.

 

    -HİPOTİRİDİK NODÜLER GUATR:Guatr dokusu nodülleri içerecek şekilde çıkarılır eksik hormon düzeyi normalde kalacak kadar dışardan desteklenir.

 

HASHİMOTO TİROİDİTİ:

 

Genellikle nodüler guatr diye ameliyat edilen hastaların ameliyatta çıkarılan dokularının mikroskobik incelemesiyle teşhis edilir.Tedavisi nodüler guatr gibidir ancak tedavi edilmemesi halinde kanserleşeceği konusunda şüpheler vardır.

 

Guatr ameliyatı nasıl yapılır?

 

Guatr ameliyatı dendiğinde en sık boyunda iz kalıp kalmayacağı ve sesin kısılıp kısılmayacağı endişe edilir. Boyunda cilt pililerine paralel olan 3-4 santimetrelik bir kesi yapılarak ameliyat gerçekleştirilir. Bu kesi estetik dikildiğinde kalan iz hiç belli olmamaktadır. Ses kısıklığı ise, anestezin sırasında boğazın tahriş olmasına bağlı 1-2 gün süren ses kısıklığı olabilmektedir. Yutkunmadaki 1-2 günlük ağrı ile birlikte ameliyat çok rahat geçmektedir. 1 gün hastanede yatıp ertesi gün taburcu olur.

 

Erken teşhis önemlidir!

 

Guatrda erken teşhis çok önemlidir. Geç kalınması durumunda hastalık ilerleyecek, tedavi zorlaşacak, sistemlerde yaptığı hasarlar geri dönmeyecektir. En önemli ameliyat sebebi olan kanser gelişmesi varsa tedavi çok pahalıya mal olabilecektir.

 

TİROİD KANSERLERİ

 

İnsidens (Görülme sıklığı)

 

Tiroid kanseri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin kanser olmakla birlikte, çok sık görülen bir hastalık değildir. Ancak özellikle tiroid bezinde nodül olan hastalar, tiroid kanseri gelişebileceği konusunda uyanık olmalıdırlar. Diğer kanserlerin tersine tiroid kanseri, nerdeyse her zaman tamamen tedavi edilebilecek bir hastalıktır. Tiroid kanserleri tüm kanser vakalarının %1’den azını oluşturmaktadır. Çocuklarda nadir görülmekle birlikte, yirmili yaşlardan sonra görülen kanserler içinde ilk 5 sırada yer almaktadır. Her yıl 1000 kişiden birinde tiroid nodülü oluşmaktayken, 50.000 kişiden birinde tiroid kanseri oluşmaktadır.

 

Tiroid nodülleri kadınlarda erkeklerden daha sıktır, ancak erkeklerde görülen nodüllerde kanser görülme sıklığı kadınlardan daha fazladır. Nodüler guatrı olan hastalarda tiroid kanseri olabilir. Özellikle tek ve soğuk nodüllerde bu risk daha yüksektir. Erkeklerde tek ve soğuk nodüllerdeki kanser oranı dörtte birdir. Bu durum; her dört soğuk ve tek nodüllü erkek hastanın birisinde mutlaka tiroid kanseri görülebilir anlamına gelmektedir.

 

 

Ultrasonografinin rutin uygulamaya girmesi ile artan tiroid nodülü tespit etme oranına paralel olarak bu nodüllere tanısal yaklaşım oranı da artmıştır. İnce iğne aspirasyon biopsisi ile daha çok tiroid kanseri teşhis edilebilir hale gelmiştir. Yapılan çalışmalarda, yetişkinlerde bu şekilde tesadüfen tespit edilebilecek tiroid kanser sıklığı %6 gibi yüksek oranlara çıkmaktadır.

 

Tiroid kanserlerinin sıklığının artmış gibi görülmesinin önemli bir başka sebebi ise, iyi huylu tiroid hastalıkları nedeni ile ameliyat edilen vakaların patolojik incelemelerinde ayrıntılı ince kesitli inceleme yapılmasıdır. Bu şekilde tiroid kanseri yakalama olasılığı %5’ten %13’e çıkmaktadır.

 

Tiroid Kanseri Tipleri

 

Tiroid karsinomları (WHO 2004 klasifikasyonu);

 

- Papiller karsinoma

 

- Folliküler karsinoma

 

- Undiferansiye (anaplastik) karsinoma

 

- Squamous hücreli karsinoma

 

- Mukoepidermoid karsinoma

 

- Eozinofilili mukoepidermoid karsinoma

 

- Musinöz karsinoma

 

- Meduller karsinoma

 

- Mixed meduller ve folliküler karsinoma

 

- Timus benzeri diferansiasyon gösteren spidnle hücreli tümör

 

- Timus benzeri diferansiasyon gösteren karsinoma

 

Bunlarda tiroid için spesik ve nisbeten sık gözükenleri kabaca dört başlıkta toplayabiliriz;

 

-Folliküler

 

-Papiller

 

-Medüller

 

-Anaplastik

 

Kanserin en sık görülen tipleri (papiller ve folliküler) tedaviye iyi yanıt verir. Daha ender görülen medüller tiroid kanserinin aksine bu tip kanserlerin aynı aile bireylerinde görülme olasılığı oldukça düşüktür.

 

Genetik geçişli olabildiğinden Medüller tiroid kanseri olan hastalar aile bireylerinin tiroidlerinde nodül olduğunun araştırılması konusunda ısrarcı olmalıdır. Medüller tiroid kanseri diğer endokrin bezlerin örneğin hipofiz, böbrek üstü bezi(adrenal), pankreas ve paratiroid bezlerinin de aynı anda tutulumu ile birliktelik gösterebilir. Bu tip tutulum multipl endokrin neoplazi sendromu şeklinde adlandırılır.

 

Seyrek görülen kanser türlerinden birisi olan anaplastik ca. en agresif kanserlerdendir. Teşhis konduktan sonra ortalama yaşam süresi 2 aydır.

 

Radyasyon Maruziyeti

 

Çocuklukta, adolesan evrede ve erişkinlerde baş ve boyuna radyasyona maruz kalmak tiroid kanserinin gelişiminde oldukça önemli faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir araştırmada 500 rad civarında radyasyon alan şahıslarda tiroid kanser sıklığının %2 civarında olduğu ortaya konmuştur. Rusya’daki Çernobil nükleer santrali kazasından sonra o bölgede yaşayan kişilerde tiroid kanserinde büyük artış olmuştur. Yıllar önce akne, kafanın cilt problemleri, boyunda tüberküloz, kafa derisinin mantar enfeksiyonları, yüzün kan damarı tümörleri, büyümüş timus, tonsillit, boğaz ağrısı, kronik öksürük ve fazla saçlar nedeni ile radyasyon uygulanmış olan vakalarda bu kanser daha sık görülmektedir. Bu tip tedavi artık uygulanmamaktadır çünkü bu tedaviyi gören hastalarda ilerde tiroid kanseri görülme sıklığının %30 kadar arttığı saptanmıştır. Ek olarak baş ve boyun bölgesinde kanser saptanıp bu alana radyasyon uygulanan hastalarda tiroid nodülü ve kanseri görülme olasılığı da artmaktadır. Eğer geçmişte bu tip bir tedavi size uygulanmış ise bu durumda mutlaka doktorunuza başvurmalı ve tiroid bezinin incelenmesini istemelisiniz.

 

Tiroid Kanseri Belirtileri

 

Tiroid bezi kanseri genellikle belirti vermez. Guatr nedeniyle takip edilen hastalarda veya tesadüfen başka bir hastalık için yapılan tetkiklerde ortaya çıkabilir. Nadiren boyunda kitle, ses kısıklığı, yutkunma güçlüğü; çok nadiren de kemik kırıkları veya hipertiroidi (zehirli guatr) ile ortaya çıkabilir. Medüller kanserli hastaların %30’unda yüzde kızarma, ishal ve yorgunluk olabilir.

 

Tiroid Kanseri Tanısı

 

Guatrlı hastalarda tiroid nodülü  olup olmadığını saptamak için tiroid sintigrafisi ve tiroid USG kullanılmaktadır. Ne var ki ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadığının saptanması ve cerrahi gerektirip gerektirmediğini saptamada en iyi metoddur.

 

Tedavi

 

Tiroid kanser tedavisinin en etkili yöntemi cerrahidir. Bazı cerrahlar tiroid kanserinin iyi prognozu nedeni ile tiroid bezinin sadece bir kısmının çıkarılmasının yeterli olabileceğini düşünse de en güvenilir olanı mümkün olduğu kadar fazla tiroid dokusunu (mümkünse tamamını) çıkartmak olmalıdır. Bu agresif yaklaşım rekürrens (tekrarlama) olasılığını azaltmakta ve radyoaktif iyot tedavisi gibi cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin etkinliğini de en üst düzeye çıkartmaktadır. Her ne kadar total tiroidektomi paratiroid bezlerin de çıkarılması ile görülebilecek kalsiyum düşüklüğüne ve ses kısıklığı ile beraber nefes darlığına neden olabilse de bu riskler ameliyatın deneyimli bir cerrah tarafından yapılması ile en aza inebilmektedir.

 

Vakaların %80 kadarında kanser tiroid bezinden komşu lenf bezlerine yayılabilir. Ancak bunların az bir kısmı klinik olarak bulgu verirler (bir santimetreden büyük ve elle hissedilebilmeleri). Eğer bu oluşursa lenf bezleri de boyun diseksiyonu denilen cerrahi yöntemle çıkarılmalıdır. Genelde bu müdahale kozmetik açıdan tatmin edici uzatılmış boyun insizyonu ile yapılabilmektedir. Bazı vakalarda yüzün şişmesi, kulağa doğru uzanan uyuşukluk dışında bu tip lenf bezlerinin çıkarılması genelde herhangi bir önemli kozmetik probleme neden olmaz.Tiroid kanserli hastada klinik bulgu vermeyen lenf bezleri için boyun diseksiyonu yapmanın gereği yoktur.

 

Radyoaktif İyot Tedavisi

 

Cerrahi esnasındaki bulgulara,kanserin patolojik verilerine ve total tiroidektomi sonrası yapılan tüm vücut taramaları sonucuna dayanılarak radyoaktif iyot tedavisi postoperatif dönem için mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Radyoaktif iyot tedavisi genellikle gereken cerrahi uygulandıktan 6 hafta sonra kapsül veya sıvı formda verilir. Radyoaktif iyot tedavisinin etkili olabilmesi için hastanın tiroid ameliyatından sonraki TSH'ının en az 30 ve üstündeki değerlerde olması gerekir. Radyoaktif iyot tedavisi sonrası hastalara tiroid replasman tedavisi (tiroid tabletleri) mutlaka uygulanmalıdır. Bununla beraber hasta tiroid bezinin normalden az çalışması sonucu görülebilen bulgular olan halsizlik, kas krampları, kabızlık gibi problemlerle karşılaşabilir. Dolayısıyla oluşabilecek bu durumları önceden bilmek ve tiroid replasman tedavisinin ne kadar gerekli olduğunu anlamak önemlidir.

 

Radyoaktif iyot tedavisi basittir fakat dozaja bağlı olarak hastanede belli süre kalmayı gerektirebilir. Her ne kadar boyun rahatsızlığı, azalmış tükürük salgısı  ve tat duyusunda değişiklik oluşabilse de genellikle önemli sayılabilecek hiçbir yan etki oluşmaz. Bazen eğer rezidüel veya rekürrent tiroid kanseri saptanırsa bu tedavi yinelenilebilir. Radyoaktif iyot tedavisi uygun doz ve tedavi aralıkları ile uygulanırsa, 50 yıllık deneyim sonucunda varılan sonuç bu tedavinin güvenilir olduğunu ortaya çıkarır

 

Eksternal Radyasyon Terapisi

 

Eğer tiroid kanseri tamamen çıkarılamamışsa özellikle Hurthle hücreli kanser, medüller ve anaplastik tiroid kanserlerinde kobalt ışın tedavisi gerekli olabilir. Eksternal radyasyon terapisi yaklaşık 4-6 haftalık süreç içerisinde boyun bölgesine küçük azaltılmış dozlarla tedavi verilmesini içerir ve deride küçük damar oluşmasına bağlı sekonder deri reaksiyonu oluşmasına ve deri pigmentasyonuna neden olabilir. Ne var ki bu sık olarak oluşmaz.

 

Tedavi Sonrası İzlem

 

Cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisini takiben tiroid hormon tabletleri reçete edilir. Tiroid hormonu yalnız hormon metabolizmasını düzenlemekle kalmaz aynı zamanda hipofiz bezini baskılar ve bu bezden tirotiropin salgılanmasını engeller ki bu da kanser hücrelerinin gelişmesine engel olabilir. Hipotiroid hastalardan farklı olarak tiroid kanserli hastalarda serum TSH seviyesi normalin altında tutulmalıdır ki yeni gelişebilecek kanser hücreleri baskı altında tutulabilsin. Tiroid fonksiyonları rutin yapılan tiroid fonksiyon testleri ve klinik ve laboratuar testleri ile kontrol edilir. Tiroid kanser hastaları 6 ile 12 aylık periyotlarla rekürren kanser gelişip gelişmediği konusunda araştırılır. Serum tiroglobulin seviyesinin ölçümü (tiroid hormonu stimülatörü) rekürren kanser gelişimini araştırmada en iyi yöntemdir. Boyun usg’si ve akciğer grafisi kanserin tekrar edip etmediği konusunda aydınlatıcı olabilir.

 

ÖZET

 

En sık görülen kanser tipleri olan papiller ve papiller folliküler tiroid kanseri için 5 ve 10 yıllık sağ kalım oranları %95’in üstündedir. Tekrarlama riski 45 yaşın üzerindeki hastalarda veya tiroid kanseri tanısı konulduğu zaman tiroid bezi dışına yayılım saptanan hastalarda daha yüksektir. Ne var ki erken tanı ve tedavi bu tip komplikasyonları önleyebilmektedir.