Bilinmesi Gerekenler;HPV

Copyright © 2015 · Best Bilgisayar

HPV (Human Papilloma Virus) genital bölgede ve mukozalarda enfeksiyon yapan ve condyloma acuminatum adı verilen siğil şeklinde kitlelerin oluşumuna neden olan bir virüstür.

 

Çoğu virüs hastalığında olduğu gibi HPV de bir kez vücuda girdiğinde hücreler içinde yerleşir ve zaman zaman alevlenmelere yolaçar. Bu yüzden HPV enfeksiyonu kesin tedavisi olmayan bir hastalık olarak kabul edilir.

 

HPV; Papovavirus ailesinden, 72 kapsomerli, 45-50 nm boyutlarında, ikosahedral simetri gösteren zarfsız virüslerdir. 6.500-8.000 baz çiftinden oluşan çift sarmal sirküler DNA içeren bir genom taşımaktadır.

 

 

 

Kontaminasyon (Bulaşma);

 

HPV cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilmektedir, ancak doğum sırasında anneden bebeğe geçebildiği ve kontamine eşyalardan, genel tuvalet, duş gibi hijyenik olmayan ortamlardan da bulaşabildiği bildirilmektedir.

 

 

 

Genital bölgeyi enfekte eden HPV'ler temas yolu ile kolayca yayılırlar. HPV'nin bir kişiden diğerine bulaşması için mutlaka tam bir ilişki olması gerekmez. Enfekte olan cilt bölgelerinin birbiri ile teması ile de hastalık bulaşabilir.

 

Virüsün kuluçka süresi değişkendir. Bulaşma olduktan sonra bulgular bazen birkaç ay bazen de birkaç yıl sonra ortaya çıkabilir. Hatta bazen virüs yıllarca hiçbir bulgu vermeden vücutta kalabilir.

 

Aktif genital lezyonların varlığında bulaşıcılık en yüksektir. Siğiller ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra yeniden siğil çıkmadan geçen dönem ne kadar uzunsa bulaştırıcılık da o oranda azalmaktadır.

 

Önemi nedir?

 

HPV kadınlarda ve erkeklerde genital siğillere yol açabilir ancak bundan çok daha önemlisi kadınlarda rahim ağzı kanserine erkeklerde de penis kanserine neden olabilmesidir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95'inde HPV saptanmaktadır.

 

Prevelans (Sıklık).

 

Özellikle gelişmiş ülkelerde son derece yaygın bir virüs olan HPV ile tüm dünyada 630 milyon enfekte kişi bulunduğu düşünülmektedir.

 

 

 

Ülkemizde 2007 yılında yayınlanan, 1353 kadın taranarak yapılan bir çalışmada katılımcıların %20'sinde HPV virüsü saptanmış olup, %0.7'sinde ise HPV'nin neden olduğu preinvazif servikal lezyonlar tespit edilmiştir. Türkiye servikal HPV kolonizasyonu sıklığı %2.1 olarak belirtilmektedir.

 

Bulgular;

HPV ile temas olduktan sonra mutlaka hastalık ortaya çıkmaz. Aslında çoğu kişide HPV vücudun kendi savunma sistemi tarafından etkisiz hale getirilir. Bir başka olasılık da virusu alan kişide uzun süre hiçbir belirti ortaya çıkmamasıdır. Kişi yıllarca hatta bazen ömrü boyunca hiçbir yakınma ortaya çıkmadan yaşayabilir. Ancak bu durum hastalığı yaymasına engel değildir ve ilişkide bulunduğu kişilere hastalığı bulaştırabilir. Bu durum latent ya da sessiz enfeksiyon olarak adlandırılır.

 

HPV'nin en sık neden olduğu belirti genital bölgede görülen siğiller (Condyloma acuminatum)'dir. Ciltten hafif kabarık, yumuşak olan bu siğiler cinsel bölgeyi oluşturan deride, vajina ile makat arasında, anüs etrafında, bacakların iç kısmında, penis ucunda ya da çevresinde görülebilir. Anal ya da oral seks sonrasında ağız içi ve makat içinde de siğiller ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda vajina içinde ve rahim ağzı üzerinde de siğiller olabilir.

 

HPV enfeksiyonaları virüsün türüne bağlı olarak rahim ağzını döşeyen epitel hücrelerinde displazi (SIL, CIN) ve zaman içerisinde preinvaziv ve invaziv kanserlere neden olabilirler.

 

Yapılan araştırmalar rahim ağzında HPV'ye bağlı değişim saptanan hastaların %90'ına yakınında 2 yıl içinde belirtilerin ortadan kalktığını ve HPV'nin takip eden smear testlerinde saptanamadığını ortaya koymuştur. Kalıcı enfeksiyon ise serviks yani rahim ağzı kanseri açısından en önemli risk faktörünü oluşturur.

 

Rahim ağzı kanseri tüm dünyada kadınlarda görülen kanserler arasında 2. sırada yer alır ve öldürücü bir kanserdir. Buna karşın kanser türleri arasında önlenebilir olması açısından ayrı bir öneme sahiptir. Serviks kanserini önlemenin tek ve en basit yolu düzenli aralıklarla yapılan smear testleridir. Smear testinde CIN, SIL ya da displazi olarak tanımlanan anormallikler saptandığında biopsi yapılarak hem tanı kesinleştirilir hemde invaziv kanser ekarte edilir. Daha sonra hastalığının derecesine göre rahim ağzındaki değişime uğramış bölge LEEP ya da konizasyon adı verilen basit ameliyatlar ile çıkartılır ve daha sonra düzenli kontrollere başlanır. CIN ya da SIL'in ileri evre olması durumunda eğer kişi ailesini tamamlamış ve başka çocuk istemiyorsa ya da 40'lı yaşar civarındaysa rahimin alınması da bir diğer tedavi alternatifidir. Şu anda ASCCP (American society for colposcopy and cervikal pathology) kriterlerine göre en az H-SIL (CIN-2 veya CIN-3) olmadığı sürece tedaviye gerek olmadığı yönündedir.

 

HPV tipleri;

Bugüne kadar DNA incelemeleri ile tanımlanmış 100'den fazla türü vardır ve bunlar sayılar ile tanımlanır.

 

Servikal kanser olguları ve prekürsör intraepitelyal lezyonların yüksek risk grubu HPV kaynaklı olduğu bilinmektedir. Düşük virülanslı tipler ise sadece genital bölgede siğil şeklinde kitlelerin oluşumuna sebep olmaktadırlar.

 

.Düşük risk grubu; 6,11,40,42,43,44,54,61,62,71,72,81,83,84,89

 

.Yüksek risk grubu; 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,58,59,66,68,70,73,82,85.

 

Tanı;

Klinik bulgular

 

Pap Smear

 

HPV DNA genotiplemesi (PCR)

 

Biyopsi.

 

 

Genital siğillerin görülmesi hem erkekte hem de kadında HPV tanısını koydurur. HPV'nin neden olduğu rahim ağzındaki değişimler ise rutin yapılan PAP smear testlerinde saptanır.

 

PAP smear testleri bazen, lezyon sahası yeterince taranmadığı taktirde, eksik sonuç verebilmektedir. Ancak bizim tercih ettğimiz sıvı bazlı ince tabaka teknolojisinde hata payı en aza indirilmektedir.

 

PAP smearda HPV'ye bağlı olduğu düşünülen değişimler saptandığında aynı materyal içinde HPV'ye ait DNA incelemeleri yapılarak HPV varlığı ve hangi tip HPV bulunduğu saptanabilir. Örneğin ABD'de rahim ağzı kanserlerinin %50'sinde HPV tip 16 saptanmaktadır. DNA tiplemesinde HPV tip 16 bulunduğunda bu kadında ömür boyu çok yakın takipler yapılması yararlı olurken düşük risk grubunda bir tip saptandığında kontrollerin arası daha seyrek planlanabilir.

 

Erkeklerde ise belirti vermeyen HPV'nin saptanması ne yazik ki mümkün değildir. Erkeklerdeki sessiz enfeksiyonu saptayabilecek bir test yoktur.

 

HPV kan dolaşımına geçmediğinden ne erkeklerde ne de kadınlarda kanda bu virüsü saptamak mümkün değildir.

 

Tedavi;

Kesin bir tedavisi yoktur. Klasik bilgi virüs birkez vücuda girdiğinde ömür boyu burada kalır şeklindeyken, günümüzde yapılan DNA incelemeleri viruse ait genetik materyalin 6-24 ay içinde vücuttan tamamen atılabildiğini ortaya koymaktadır. Ancak hangi kişilerde virusun kaldığı hangilerinde ise atıldığı belli değildir. Burada en önemli faktör kişinin bağışıklık sistemi gibi görünmektedir. Virüsün ortaya çıkardığı patolojiler ise tedavi edilebilir.

 

Genital siğil (Condyloma acuminatum) varlığında bunlar yakılarak ya da dondurularak tedavi edilirler. Çok büyük boyuttaki siğillerin ise cerrahi olarak çıkartılması gerekebilir. Az sayıdaki küçük siğiller ise bölgesel olarak uygulanan kremler yardımı ile yok edilebilir. Siğillerin tedavi edilmesi bir daha çıkmayacağı anlamına gelmez. Yeniden ortaya çıktıklarında tekrar tedavi edilmeleri gerekir.

 

Bazı kişilerde siğil ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra bir daha ömrü boyunca yeni siğil çıkmaz. Bazı kişilerde ise sık aralıklarla siğiller çıkar. Kişiler arasında bu derece fark olmasının nedeni büyük olasılıkla bağışıklık sistemleri arasındaki farklılıktır.

 

Smear testinde saptanan ve biopsi ile kesinleşmiş displazi varlığında ise hastalığın şiddeti, hastanın yaşına göre LEEP, konizasyon ya da rahimin alınması gibi tedaviler uygulanabilir. LEEP sonrası doğurganlıkta bir değişiklik ortaya çıkmamaktadır.

 

Korunma;

 

HPV oral ve anal seks de dahil olmak üzere her türlü cinsel ilişki ve ciltten cilde temas yolu ile de kolaylıkla bulaşabildiğinden cinsel yönden aktif olan kadın ya da erkek herkes HPV enfeksiyonları açısından risk altındadır. Ancak bazı kişilerde risk daha yüksektir. Bunlar:

 

Yaşamının herhangi bir döneminde birden fazla partneri olanlar.

 

Partneri daha önceden birden fazla kişiyle ilişkide bulunmuş kişiler

 

Cinsel yaşantısı erken yaşta başlayanlar

 

Kendisinde ya da partnerinde halen ya da daha önceden başka türde cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olanlar

 

HPV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar çoğu zaman bir arada bulunurlar. Bu nedenle başka bir cinsel yolla bulaşan hastalık varlığında beraberinde HPV'de bulunabileceği akıldan çıkartılmamalıdır.

 

Kondom yani prezervatif AIDS'de dahil olmak üzere diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı tam bir koruma sağlamasına rağmen HPV'ye karşı her zaman böyle bir koruma sağlamaz. Çünkü enfeksiyon prezervatifin kapladığı alan dışında da bulunabilir ve ciltten cilde temas ile bulaşabilir.

 

Aşı korunmada umut vaad etmektedir.

 

 

HPV'den korunmanın en etkili yolu riskli kişiler ile birlikte olmamaktır.

 

Herhangi bir kadında rahim ağzı hücrelerinde değişim saptanması ya da genital siğil olması kanser gelişeceği anlamına gelmez. Aslında genital siğile neden olan HPV türlerinin rahim ağzında değişime ya da kansere neden olması son derece nadirdir. Rahim ağzı kanserlerinin yarısından sorumlu olduğu bilinen HPV tip 16 varlığı bile mutlaka kanser gelişeceği anlamına gelmez. Sadece artmış risk söz konusudur ve yakın takip gereklidir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95'inin son 5 yıl içinde smear testi yaptırmamış olmaları bu tarama testinin ne derece önemli olduğunu ortaya koymak bakımından çarpıcıdır.

 

Amerikan Kanser Cemiyetinin 2001 yılında yayınladığı rehbere göre her kadın cinsel yaşantısı başladıktan sonra ilk üç yıl içinde ilk smear testini mutlaka yaptırmalıdır.

 

HPV enfeksiyonu taşıyan bir kişiyle ilişkide bulunmak da mutlaka o kişide de enfeksiyon ortaya çıkacak anlamına gelmez. Burada kişinin bağışıklık sistemi çok büyük önem taşır. Kişiler arası farklılıklar nedeni ile bazı kişilerde bağışıklık sistemi virüsle mücadele edebilir ve ortadan kaldırabilir. Ancak yapılan araştırmalar aktif enfeksiyonu olan bir kişi ile ilişkiye girenlerin %60'ında ilk 3 ay içinde enfeksiyon bulgularının ortaya çıktığını ortaya koymaktadır.

 

Aşı;

 

2006 Haziran ayında FDA, HPV tip 6, 11, 16 ve 18'in neden olduğu servikal kanser, prekanseröz lezyon ve genital siğillerin oluşumunu engellediği iddia edilen ilk aşı için onay vermiştir. 9-26 yaş kadınlarda uygulanabilen bu aşı sadece tip 6, 11, 16 ve 18'e karşı koruma sağlamakta, daha önce HPV'nin bu tipleri ile enfekte olmuş kadınlarda ve diğer HPV tiplerine karşı koruma sağlamamaktadır.

 

Merck firması tarafından geliştirilen quadritravalan (Tip 16,18,6,11 benzeri) aşı yanında, (Gardacil) GlaxoSmithKline (GSK) firması tarafından geliştirilen bivalan (Tip 16,18) aşının (Cervarix) çalışmaları tamamlanmıştır ve ülkemizde de piyasaya sunulmuştur. Bu iki aşı ile ilgili çalışmalardaki ortak sonuçları; HPV aşılarının kişiler tarafından kolay tolere edilebildiği, yüksek oranda bağışıklanmanın sağlanabildiği, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV enfeksiyonları ile ilişkili klinik hastalığın azaltılmasında etkili oldukları ve bivalan aşı ile oluşan antikor titresinin daha uzun süreli olduğudur.

 

Ülkemizde şu anda "Cervarix" ve "Gardasil" isimli aşılar doktor önerisi ve kontrolu ile  satılaşa sunulmuştur.

 

Aşı uygulaması yapılmış kadınlarda bile servikal kanser tarama programlarının hayat boyu devam ettirilmesi önerilmektedir. Ancak hem Pap smear ve hemde HPV-DNA testi negatif (-) ise ACS (American Cancer Society) ve ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)'nin ortak kararına göre 3 yıldan önce Pap smear ve HPV-DNA testinin tekrarlanması gerekli görülmemektedir.

 

Smear ve HPV DNA testi için örnek alma;

 

Smear fırçası servikal kanal içerisine yerleştirilirek kolum ve kanal taranacak şekilde fırça birkaç kez çevrilerek sürüntü alınır: Mümkün olduğunca fazla döküntü almaya çalışılmalıdır. Daha sonra smear çubuğunun fırçası özel solüsyonu içine bırakılmalı ve Patoloji merkezine gönderilmelidir.

 

 

HPV'nin diğer kanser türleri ile ilişkisi;

 

Özellikle bazı yüksek riskli HPV türleri anüs, penis, vajina ve kadında vulva (dış genital bölge) kanserleri ile ilişkili olabilmektedir. Ancak nadir görülen bu kanserlerin tek nedeni HPV değildir.